INFOLINIA: 24 364 70 00

Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

DEKLARACJE POZ

Gotowe druki deklaracji do pobrania:

Deklaracja wyboru lekarza POZ.pdf

Deklaracja wyboru pielegniarki POZ.pdf
Deklaracja wyboru położnej POZ.pdf

 

Objaśnienie sposobu wypełniania deklaracji wyboru:

CZĘŚĆ I.
1.
Należy wpisać dane świadczeniobiorcy – osoby, która dokonuje wyboru, bądź w imieniu, której dokonywany jest wybór: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać numer NIP, a w przypadku jego braku rodzaj i numer dowodu tożsamości. Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium Polski na podstawie Karty pobytu, nie posiadającego numeru PESEL – rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, której nie nadano numeru PESEL – numer Poświadczenia.

Kod oddziału NFZ – należy wpisać kod oddziału NFZ, na terenie którego świadczeniobiorca dokonał wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej/ położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

CZĘŚĆ I.
2.
Należy wypełnić w sytuacji, gdy osobą dokonującą wyboru nie jest świadczeniobiorca. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonywać mogą osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.

CZĘŚĆ II, III, IV, V należy wypełnić zgodnie z opisami w nich zawartymi.

Facebook

YouTube